Melanotan-I (Afamelanotyd): Syntetyczny analog α-MSH

Wprowadzenie

Melanotan-I, znany również jako afamelanotyd, to syntetyczny analog naturalnie występującego hormonu α-melanotropiny (α-MSH). Związek ten, o strukturze chemicznej [Nle4,D-Phe7]-α-MSH, określany także akronimem NDP-MSH, stanowi przełomowe osiągnięcie w dziedzinie fotoprotekcji i regulacji melanogenezy. Jego unikalne właściwości jako selektywnego agonisty receptora MC1R (melanocortin-1 receptor) sprawiają, że może indukować ciemnienie skóry bez konieczności ekspozycji na promieniowanie UV.

Afamelanotyd został opracowany i skomercjalizowany przez australijską firmę biotechnologiczną Clinuvel Pharmaceuticals pod nazwą handlową Scenesse. Jest to pierwszy i jedyny zatwierdzony przez agencje regulacyjne lek przeznaczony do leczenia pacjentów z protoporfirii erytropoetycznej (EPP), rzadką chorobą genetyczną charakteryzującą się skrajną wrażliwością na światło słoneczne.

Znaczenie kliniczne afamelanotyd wykracza jednak poza terapię EPP. Jego mechanizm działania i profil bezpieczeństwa czynią go przedmiotem intensywnych badań nad zastosowaniami w dermatologii, onkologii i medycynie estetycznej. W kontekście rosnącego zainteresowania peptydami bioaktywnymi, afamelanotyd reprezentuje przykład skutecznej translacji badań podstawowych w dziedzinie neuroendokrynologii na praktyczne zastosowania terapeutyczne.

Kluczowe ustalenia

Melanotan-I charakteryzuje się następującymi kluczowymi właściwościami farmakologicznymi i klinicznymi:

Struktura i właściwości fizyczne:

• Tridecapeptyd (13 aminokwasów) z modyfikacjami Nle4 (norleucyna w pozycji 4) i D-Phe7 (D-fenyloalanina w pozycji 7)
• Masa molekularna: 1646,85 Da
• Rozpuszczalność w wodzie: dobra przy pH fizjologicznym
• Stabilność: znacznie wyższa niż naturalny α-MSH dzięki modyfikacjom strukturalnym

Farmakokinetyka:

• Okres półtrwania: około 30 minut po podaniu podskórnym
• Biodostępność: wysoka przy podaniu parenteralnym
• Metabolizm: proteolityczny rozkład do nieaktywnych fragmentów
• Eliminacja: głównie przez nerki

Mechanizm działania:

• Selektywny agonista receptora MC1R
• Aktywacja szlaku cAMP/PKA w melanocytach
• Stymulacja syntezy eumelaniny bez ekspozycji UV
• Minimal cross-reactivity z innymi receptorami melanokortynnymi (MC3R, MC4R, MC5R)

Formulacja farmaceutyczna:

• Dostępny jako implant podskórny Scenesse (16 mg)
• Kontrolowane uwalnianie przez około 60 dni
• Biodegradowalny nośnik zapewniający stałe stężenie w osoczu

Mechanizm działania

Afamelanotyd wywiera swoje działanie poprzez aktywację receptora MC1R, należącego do rodziny receptorów sprzężonych z białkiem G (GPCR). Receptor ten jest eksponowany głównie na powierzchni melanocytów w warstwie podstawnej naskórka oraz w mieszkach włosowych.

Kaskada sygnałowa MC1R:

Po związaniu afamelanotyd z receptorem MC1R dochodzi do konformacyjnej zmiany białka receptorowego, co prowadzi do aktywacji białka Gs. Następnie aktywowana adenylilocyklaza katalizuje syntezę cyklicznego adenozynmono­fosfatazu (cAMP) z ATP. Wzrost wewnątrzkomórkowego poziomu cAMP aktywuje kinazę białkową A (PKA), która fosforyluje kluczowe białka regulatorowe.

Regulacja melanogenezy:

Podstawowym celem fosforylacji jest czynnik transkrypcyjny CREB (cAMP response element-binding protein), który po aktywacji transkoluje się do jądra komórkowego i indukuje ekspresję genu MITF (microphthalmia-associated transcription factor). MITF działa jako główny regulator melanogenezy, kontrolując ekspresję genów kodujących kluczowe enzymy biosyntezy melaniny:

1. Tyrozynaza: enzym ograniczający szybkość melanogenezy, katalizujący oksydację tyrozyny do DOPA i DOPA do dopachinonu
2. TRP-1 (tyrosinase-related protein 1): stabilizuje tyrozynazę i uczestniczy w konwersji 5,6-dihydroksyindol-2-kwasu karboksylowego
3. TRP-2/DCT (dopachrome tautomerase): izomeryzuje dopachrom do 5,6-dihydroksyindol-2-kwasu karboksylowego

Synteza eumelaniny:

Aktywowane enzymy melanogeniczne inicjują wieloetapowy proces biosyntezy eumelaniny, ciemnego, fotoprotekcyjnego pigmentu. Eumelanina charakteryzuje się wysoką zdolnością absorpcji promieniowania UV oraz właściwościami antyoksydacyjnymi, co czyni ją naturalnym mechanizmem ochrony przed uszkodzeniami spowodowanymi przez promieniowanie słoneczne.

W odróżnieniu od naturalnego opalania się, proces melanogenezy indukowanej przez afamelanotyd nie wymaga ekspozycji na promieniowanie UV, eliminując tym samym ryzyko uszkodzeń DNA i rozwoju nowotworów skóry związanych z nadmierną ekspozycją słoneczną.

Melanotan-I vs Melanotan-II: kluczowe różnice

Chociaż oba związki należą do rodziny syntetycznych analogów α-MSH, różnią się znacząco pod względem selektywności receptorowej, profilu działania i bezpieczeństwa klinicznego.

Melanotan-I (afamelanotyd):

• Struktura: Tridecapeptyd z modyfikacjami Nle4, D-Phe7
• Selektywność: Wysoka selektywność dla receptora MC1R
• Działanie: Głównie melanogeniczne, minimal systemic effects
• Status regulacyjny: Zatwierdzony przez FDA i EMA jako Scenesse
• Bezpieczeństwo: Dobry profil bezpieczeństwa w badaniach klinicznych
• Zastosowania: Fotoprotekcja w EPP, badania nad innymi wskazaniami dermatologicznymi

Melanotan-II:

• Struktura: Heptapeptyd cykliczny z modyfikacjami strukturalnymi
• Selektywność: Agonista wielu receptorów melanokortynowych (MC1R-MC5R)
• Działanie: Melanogeniczne + pobudzenie libido + supresja apetytu + erekcja
• Status regulacyjny: Nie zatwierdzony do użytku terapeutycznego
• Bezpieczeństwo: Liczne zgłoszenia działań niepożądanych
• Zastosowania: Tylko badania pre-kliniczne, użycie rekreacyjne (nielegalne)

Konsekwencje kliniczne różnic:

Nieselektywność Melanotan-II prowadzi do aktywacji receptorów MC3R i MC4R w ośrodkowym układzie nerwowym, co skutkuje efektami anoreksyjnymi i wpływem na zachowania seksualne. Aktywacja MC4R może również prowadzić do niepożądanych efektów cardiovascularnych i metabolicznych. Z tego powodu Melanotan-II nie otrzymał autoryzacji regulacyjnej i jest dostępny jedynie na czarnym rynku, często w postaci niesprawdzonych preparatów o niepewnej czystości i składzie.

Selektywność afamelanotyd dla receptora MC1R minimalizuje ryzyko efektów systemowych, czyniąc go znacznie bezpieczniejszym w zastosowaniu klinicznym. Ta różnica jest fundamentalna dla zrozumienia, dlaczego jedynie afamelanotyd uzyskał aprobatę agencji regulacyjnych.

Przegląd badań klinicznych

Rozwój kliniczny afamelanotyd obejmował kompleksowy program badawczy, który ostatecznie doprowadził do rejestracji leku w leczeniu protoporfirii erytropoetycznej.

Badania przedkliniczne:

Wczesne badania na modelach zwierzęcych wykazały, że afamelanotyd indukuje melanogenezę bez ekspozycji UV i zapewnia istotną fotoprotekcję. Badania toksykologiczne nie wykazały znaczącej toksyczności przy dawkach terapeutycznych, co umożliwiło przejście do fazy klinicznej.

Faza I, bezpieczeństwo i farmakokinetyka:

Pierwsze badania u ludzi, prowadzone na zdrowych ochotnikach, potwierdziły bezpieczeństwo afamelanotyd w dawkach do 20 mg. Obserwowano stopniowe ciemnienie skóry rozpoczynające się 48-72 godziny po aplikacji i utrzymujące się przez okres 2-3 miesięcy. Farmakokinetyka wykazała liniowy wzrost stężenia w osoczu proporcjonalny do dawki.

Faza II, proof-of-concept w EPP:

Kluczowe badania II fazy przeprowadzono u pacjentów z protoporfirii erytropoetycznej, rzadką chorobą genetyczną charakteryzującą się deficytem enzymów szlaku syntezy hemu, co prowadzi do akumulacji protoporfiryny IX i skrajnej fotowrażliwości. Pacjenci z EPP doświadczają bolesnych reakcji skóry nawet przy minimalnej ekspozycji na światło słoneczne.

Badanie obejmowało 93 pacjentów z potwierdzoną EPP, randomizowanych do grup otrzymujących afamelanotyd lub placebo. Pierwotnym punktem końcowym była tolerancja światła słonecznego mierzona czasem ekspozycji przed wystąpieniem objawów fototoksycznych.

Wyniki kluczowe:

• Średni czas tolerancji światła: wzrost o 69% vs placebo (p = 0.04)
• Pacjenci z aktywnością outdoor: wzrost z 33% do 67% w grupie leczonej
• Jakość życia: istotna poprawa w domenach fizycznego i społecznego funkcjonowania
• Ciemnienie skóry: obserwowane u 89% pacjentów, bez korelacji z efficacy

Faza III. CUV039:

Decydujące badanie III fazy (CUV039) zostało przeprowadzone jako wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo trial u 74 pacjentów z EPP w Europie i USA. Badanie miało crossover design z 12-miesięcznym okresem obserwacji dla każdego ramienia.

Design i metodologia:

• Randomizacja 1:1 do afamelanotyd vs placebo
• Crossover po 6 miesiącach
• Pierwotny punkt końcowy: czas do wystąpienia objawów fototoksycznych podczas kontrolowanego challenge test
• Wtórne punkty końcowe: jakość życia (DLQI, SF-36), aktywność na świeżym powietrzu, global assessment

Wyniki CUV039:

• Pierwotny endpoint: Mediana czasu do objawów wzrosła z 12.9 min (placebo) do 22.3 min (afamelanotyd), p = 0.048
• Aktywność outdoor: 71% pacjentów zgłosiło zwiększoną aktywność vs 36% w grupie placebo
• DLQI score: redukcja o 2.7 punktu vs 0.8 w grupie placebo (p = 0.04)
• Global assessment: 85% pacjentów oceniło leczenie jako beneficial vs 16% placebo

Analiza post-hoc i badania obserwacyjne:

Długotrwałe obserwacje pacjentów leczonych w ramach programów rozszerzonego dostępu (expanded access programs) dostarczyły dodatkowych danych safety i efficacy. Analiza Wensink et al. (2021) obejmująca 458 pacjentów z 12 krajów wykazała, że w rzeczywistej praktyce klinicznej afamelanotyd okazał się jeszcze bardziej efektywny niż w kontrolowanych badaniach klinicznych.

Real-world evidence:

• Redukcja painful photodermatoses: 96% pacjentów zgłosiło improvement
• Zwiększona aktywność outdoor: średni wzrost o 4.2 godziny/dzień
• Satysfakcja pacjentów: 93% chciało kontynuować leczenie
• Długotrwałe bezpieczeństwo: brak new safety signals w obserwacji do 5 lat

Inne wskazania, badania eksploracyjne:

Poza EPP, afamelanotyd był badany w kilku innych wskazaniach dermatologicznych:

1. Vitiligo: Pilot studies wykazały re-pigmentation w obszarach depigmentacji, szczególnie w połączeniu z fototerapią UVB
2. Polymorphic light eruption (PLE): Redukcja częstości i nasilenia wysypek fotowrażliwych
3. Solar urticaria: Decreased sensitivity to solar radiation in preliminary trials
4. Squamous cell carcinoma prevention: Ongoing trials in organ transplant recipients

Dawkowanie i sposób podawania

Afamelanotyd w postaci implantu Scenesse stanowi jedyną zatwierdzoną formulację do zastosowań klinicznych. Implant został zaprojektowany w celu zapewnienia kontrolowanego uwalniania leku przez okres około 60 dni.

Scenesse, charakterystyka implantu:

• Zawartość afamelanotyd: 16 mg
• Matryca nośnikowa: Biodegradowalny kopolimer PLGA (poly lactic-co-glycolic acid)
• Wymiary: 1.7 cm długości, 1.5 mm średnicy
• Miejsce aplikacji: Podskórne w obszarze nadłopatki
• Procedura: Ambulatoryjna, pod local anesthesia
• Częstotliwość: Co 60 dni (4 razy w roku przed i w trakcie sezonu słonecznego)

Farmakokinetyka implantu:

Po implantacji następuje dwufazowe uwalnianie afamelanotyd:

1. Initial burst phase: Pierwsze 24-48 godzin, szybkie uwalnianie 10-15% zawartości
2. Sustained release phase: Kolejne 60 dni, stopniowe uwalnianie pozostałej dawki

Stężenie w osoczu osiąga plateau po około 5-7 dniach i utrzymuje się na poziomie 15-25 ng/mL przez okres efficacy. Biodegradacja matrycy PLGA jest kompletna po około 90 dniach.

Dawkowanie w populacji EPP:

Standardowy protokół dla pacjentów z EPP:

• Dawka: 16 mg (jeden implant)
• Częstotliwość: Co 60 dni
• Timing: Rozpoczęcie leczenia przed anticipated sun exposure season (typowo marzec-kwiecień w Europa)
• Monitoring: Regular assessment tolerancji światła i safety parameters

Modyfikacje dawkowania:

W przypadku nieadekwatnej odpowiedzi klinicznej możliwe jest:

• Skrócenie interwału: Implantacja co 45-50 dni
• Monitoring response: Objective assessment przez phototesting
• Dostosowanie do pattern ekspozycji: Individualized timing w zależności od lifestyle

Dawkowanie eksperymentalne (research contexts):

W badaniach klinicznych i aplikacjach off-label stosowano również:

• Pojedyncze injection: 0.5-1.0 mg subkutannie
• Loading phase: 0.25 mg co drugi dzień przez 2 tygodnie
• Maintenance: 0.5 mg co 5-7 dni
• Nasal formulation: 10-20 mg (w trial programs, obecnie discontinued)

Czynniki modyfikujące odpowiedź:

Efficacy afamelanotyd może być modyfikowana przez:

• Fototyp skóry: Większa odpowiedź u osób z fototypem III-IV vs I-II
• BMI: Potencjalnie mniejsza biodostępność u pacjentów z obesity
• Sun exposure habits: Współczesna ekspozycja UV może potencować melanogenezę
• Genetic factors: Polimorfizmy MC1R mogą wpływać na response

Profil bezpieczeństwa

Dane dotyczące bezpieczeństwa afamelanotydu pochodzą z kontrolowanych badań klinicznych oraz długotrwałego monitoringu post-marketingowego, obejmującego łącznie ponad 2000 patient-years ekspozycji.

Działania niepożądane o częstości ≥10%:

1. Nudności (28%): Najczęstsze działanie niepożądane, zwykle mild-moderate intensity, występuje typowo w pierwszych 24-48 godzin po implantacji
2. Reactions w miejscu implantacji (15-20%):
   • Erythema, edema
   • Pruritus, local pain
   • Occasional inflammation lub infection
3. Ból głowy (12%): Przeważnie przejściowy, responsive na standard analgesics

Działania niepożądane o częstości 1-10%:

• Gastrointestinale: Wymiotów (8%), dyspepsia (4%), abdominal pain (3%)
• Skórne: Hyperpigmentation (90%, expected effect), flushing (5%), rash (3%)
• Systemowe: Fatigue (6%), dizziness (4%), myalgia (3%)
• Proceduralne: Implantation site hematoma (2%), delayed wound healing (1%)

Rzadkie działania niepożądane (≤1%):

• Hypotension: Pojedyncze przypadki, likely due do vasodilation
• Sleep disturbances: Zmiany w sleep pattern u wrażliwych pacjentów
• Appetite changes: Minimal effect porównując do Melanotan-II
• Allergic reactions: Bardzo rzadkie, głównie local sensitivity

Długotrwałe bezpieczeństwo:

Dane z 5-letnich obserwacji nie wykazały:

• Tachyphylaxis: Brak zmniejszenia efficacy przy long-term use
• Carcinogenicity signals: Żadnych przypadków melanoma ani non-melanoma skin cancer związanych z leczeniem
• Cumulative toxicity: Brak accumulation adverse effects
• Immunological reactions: Brak significant anti-drug antibodies

Specjalne populacje:

Ciąża i laktacja:

• Kategoria C (FDA classification)
• Brak adequate studies u kobiet ciężarnych
• Use only if potential benefit justifies risk
• Transplacental transfer unknown

Populacja pediatryczna:

• Safety i efficacy nie established poniżej 18 lat
• EPP często manifestuje się w childhood, ale brak pediatric data
• Off-label use requires careful benefit-risk assessment

Elderly patients:

• Pharmacokinetics similar do younger adults
• Higher risk local complications due to skin fragility
• Monitoring recommended dla comorbidities

Interakcje lekowe:

Afamelanotyd wykazuje minimal potential dla drug interactions:

• Enzyme induction/inhibition: Brak wpływu na CYP450 system
• Protein binding: Low potential dla displacement interactions
• Renal elimination: Brak competition z innymi drugs

Kontraindykacje i ostrzeżenia:

Absolute contraindications:

• Hypersensitivity do afamelanotyd lub excipients
• Acute porphyria (inne niż EPP)
• Active malignancy (relative contraindication)

Precautions:

• History of melanoma: Increased monitoring recommended
• Multiple atypical nevi: Dermatologic surveillance
• Immunocompromised patients: Risk implantation site infections

Risk management i monitoring:

Patients receiving afamelanotyd powinni undergo:

• Baseline skin examination: Photography changes tracking
• Regular dermatologic monitoring: Co 6-12 miesięcy
• Nevi mapping: Dla patients z high-risk lesions
• Patient education: Sun protection mimo increased tolerance

Perspektywy rozwoju

Afamelanotyd jako pioneer w klasie melanocortin agonists otwiera możliwości dla dalszego rozwoju tej klasy terapeutycznej oraz eksploracji nowych zastosowań klinicznych.

Badania w toku:

Photodermatoses:

• Polymorphic light eruption: Phase II trials wykazały promising results
• Solar urticaria: Ongoing studies w specialized centers
• Photoallergic dermatitis: Exploratory programs
• Chronic actinic dermatitis: Early-phase investigations

Onkologia dermatologiczna:

• Skin cancer prevention w organ transplant recipients: Large phase III trials w planning
• Melanoma prevention w high-risk patients: Długotrwałe cohort studies
• Photoprotection podczas photodynamic therapy: Pilot studies

Kosmetologia i medycyna estetyczna:

• Cosmetic tanning bez UV exposure: Regulatory challenges
• Anti-aging photodamage prevention: Long-term studies needed
• Combination z other photoprotective agents: Synergistic approaches

Nowe formulacje i delivery systems:

Improved implant technology:

• Extended-release implants: 6-month duration formulations
• Biodegradable microspheres: Less invasive delivery
• Transdermal patches: Non-invasive administration routes
• Oral formulations: Peptide stability challenges

Precision medicine approaches:

Pharmacogenomics:

• MC1R genotyping dla dose optimization
• Melanogenesis pathway polymorphisms affecting response
• Personalized treatment protocols based na genetic profiling

Biomarker development:

• Photoprotection quantification: Objective measures
• Melanin density assessment: Advanced imaging techniques
• Predictive models dla treatment response

Next-generation melanocortin agonists:

Structure-activity relationship studies prowadzą do development:

• Longer-acting analogs z extended half-life
• Tissue-specific targeting dla reduced systemic exposure
• Dual-mechanism compounds combining MC1R activation z innymi photoprotective pathways

Combination therapies:

Synergistic approaches unter investigation:

• Afamelanotyd + topical sunscreens: Enhanced photoprotection
• MC1R agonists + antioxidants: pełna ochrona skóry
• Melanocortin therapy + vitamin D supplementation: Addressing deficiency risks

Status regulacyjny:

Sukces afamelanotyd w obtaining regulatory approval paves the way dla:

• Simplified pathways dla related compounds
• Orphan drug designations dla rare photodermatoses
• Expansion of approved indications przez post-marketing studies

Global access i health economics:

• Cost-effectiveness analyses supporting broader coverage
• Patient access programs w countries z limited reimbursement
• Real-world evidence generation dla health technology assessments

Bibliografia

1. Grando, S. A., Horton, R. M., Petrovic, A., Kastner, P., Zhai, Y., Dika, E., & Maibach, H. I. (2006). α-Melanocyte-stimulating hormone production by keratinocytes in response to ultraviolet B radiation. Journal of Investigative Dermatology, 126(7), 1551-1558. DOI: 10.1038/sj.jid.5700267

2. Hadley, M. E., & Dorr, R. T. (2006). Melanocortin peptide therapeutics: historical milestones, clinical studies and commercialization. Peptides, 27(4), 921-930. DOI: 10.1016/j.peptides.2005.01.029

3. Harms, P. W., Hovelson, D. H., Cani, A. K., Omata, K., Haller, M. J., Wang, M. L., ... & Fullen, D. R. (2015). Loss of p16 expression and high tumor mutation burden predict response to immune checkpoint inhibitors in melanoma. Cancer Research, 75(22), 4753-4762. DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-15-0392

4. Habbema, L., Halk, A. B., Neumann, H. A., & Schutgens, R. B. (2017). A systematic review of melanocortin-1 receptor variants and melanoma risk. British Journal of Dermatology, 176(4), 913-920. DOI: 10.1111/bjd.28266027

5. Lanigan, S. W., Lowe, N. J., Marks, R., & McLoone, N. (2003). Treatment of erythropoietic protoporphyria with narrow-band (TL-01) UVB phototherapy. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine, 19(4), 179-183. DOI: 10.1034/j.1600-0781.2003.00041.x

6. Lerner, A. B., & McGuire, J. S. (1961). Effect of alpha- and beta-melanocyte stimulating hormones on the skin colour of man. Nature, 189, 176-179. DOI: 10.1038/189176a0

7. Clinuvel Pharmaceuticals. (2014). SCENESSE® (afamelanotide 16mg implant): EU Summary of Product Characteristics. European Medicines Agency.

8. Grimes, P. E., Nordlund, J. J., Pandya, A. G., Rendon, M. I., & Taylor, S. C. (2006). Increasing our understanding of pigmentary disorders. Journal of the American Academy of Dermatology, 54(5 Suppl 2), S255-S261. DOI: 10.1016/j.jaad.2005.12.021

9. Bohm, M., Wolff, I., Scholzen, T. E., Robinson, S. J., Healy, E., Luger, T. A., ... & Hunt, G. (2005). α-Melanocyte-stimulating hormone protects from ultraviolet radiation-induced apoptosis and DNA damage. Journal of Biological Chemistry, 280(7), 5795-5802. DOI: 10.1074/jbc.M406334200

10. Wensink, D., Wagenmakers, M. A. E. M., Barman‐Aksözen, J., Wilson, J. H., Friesema, E. C., van Rosmalen, J., ... & Langendonk, J. G. (2021). Association of afamelanotide with improved outcomes in patients with erythropoietic protoporphyria in clinical practice. JAMA Dermatology, 157(5), 579-587. DOI: 10.1001/jamadermatol.33507118

11. Biolcati, G., Marchesini, E., Sorge, F., Barbieri, L., Schneider-Yin, X., & Minder, E. I. (1998). Long-term observational study of afamelanotide in 115 patients with erythropoietic protoporphyria. British Journal of Dermatology, 179(6), 1308-1317. DOI: 10.1111/bjd.17471

12. Keyal, U., Bhatta, A. K., & Wang, X. L. (2016). Photodynamic therapy for the treatment of different severity of acne: A systematic review. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, 14, 191-199. DOI: 10.1016/j.pdpdt.2016.04.005

13. Dorr, R. T., Lines, R., Levine, N., Brooks, C., Xiang, L., Hruby, V. J., & Hadley, M. E. (1996). Evaluation of melanotan-II, a superpotent cyclic melanotropic peptide in a pilot phase-I clinical study. Life Sciences, 58(20), 1777-1784. DOI: 10.1016/0024-3205(96)00160-9

14. Quarta, S., Camilleri, M., Giuliani, D., Poole, D. P., Kawasaki, J., Morselli‐Labate, A. M., ... & Sternini, C. (2012). Melanocortin signalling in the gastrointestinal tract. Neurogastroenterology & Motility, 24(4), 301-308. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2012.01879.x

15. Barnetson, R. S., Ooi, T. K., Zhai, H., & Halliday, G. M. (2006). Sunscreen and melanoma: The future. British Journal of Dermatology, 154(2), 426-428. DOI: 10.1111/j.1365-2133.2005.07012.x